固安县锦厦家园非人防地下室“6·16”基坑边坡坍塌事故调查报告

2019年6月16日上午10时30分，固安县锦厦家园非人防地下室（旧城改造项目）基坑西侧边坡发生坍塌事故，5人被埋。事故造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失446.3万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2019年6月18日，廊坊市人民政府成立了由市政府副秘书长马立东同志为组长，市应急局、市公安局、市总工会、市住建局和固安县政府等单位参加的固安县锦厦家园非人防地下室“6.16”基坑边坡坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。同时，廊坊市纪委监委成立追责问责组，依法依规依纪对有关责任单位和责任人开展调查，并对事故调查过程开展监督工作。

事故调查组聘请河北春田律师事务所对事故调查工作及使用法律等情况提供法律支撑。

事故调查组与追责问责组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关文件资料、专家组论证和咨询法律顾问等，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）事故发生单位。

河北骏达建筑劳务分包有限公司（以下简称：骏达公司）。成立于2017年4月6日，类型为有限责任公司，注册地为河北省承德市隆化县西阿超乡西阿超村海军综合楼107号，法定代表人史艳国（实际控制人马建辉），注册资本300万元人民币。经营范围：建筑劳务分包；建筑装饰工程；房屋建筑工程；公路工程；钢结构工程；土石方工程；保温、防水工程；园林绿化工程；建筑工程技术咨询与服务。《建筑业企业资质证书》证书编号：D313104642。资质类别及等级为不分专业施工劳务不分等级。

（二）事故相关单位。

1.河北源海建筑安装有限公司（以下简称：源海公司）。类型为有限责任公司，注册地为河北省承德市隆化县西阿超乡西阿超村商住综合楼，法定代表人张桂霞（实际控制人于海军），注册资本8000万元人民币。经营范围：房屋建筑工程、园林绿化工程、地基基础工程施工、模板脚手架工程施工、市政工程施工、公路工程建筑、城市轨道桥梁工程、工矿工程、水源及供水设施工程、河湖治理及防洪设施工程、架线和管道工程建筑、电气安装工程、管道和设备安装；建筑装饰工程、土石方工程、建筑钢结构、水处理工程、安全防范工程、工程围挡装卸施工、人工湿地工程、土地整理、防沙治沙；建筑劳务分包；苗木、花卉、草坪种植；农林病虫害防治；绿化管理；清洁服务；组织文化艺术交流；会议及展览服务。《建筑业企业资质证书》证书编号：D213030794。资质类别及等级为建筑工程施工总承包贰级。公司下设综合部、财务部、经营部、工程部和安全部。

2.廊坊市锦厦房地产开发集团有限公司（以下简称：锦厦公司）。成立于2005年5月27日，类型为有限责任公司，注册地为廊坊市广阳区格林郡府第33幢1单元8层806号房1室。法定代表人王彦哲，注册资本3000万元人民币。经营范围：房地产开发、销售。该公司为肆级房地产开发资质等级。下设财务部、工程部、前期部和办公室。

3.固安县住房和城乡建设局(以下简称县住建局)。

主要职责：（一）贯彻执行国家、省、市住房城乡建设的方针、政策和法律、法规；（五）负责房地产市场的监督管理；（六）负责建筑市场的监督管理；（十）负责行政执法监督。（二、三、四、七、八、九、十一、十二、十三、十四省略）。内设机构：办公室、政策法规与执法监督股、建筑市场监管股（工程质量安全监管股）、住房保障股、房地产市场监管股、安全生产管理股等。

4.固安县城市管理综合行政执法局（以下简称县综合执法局）。

主要职责：（一）贯彻落实国家、省委、市委和县委关于城市管理综合行政执法工作的方针政策和决策部署，坚持和加强党对城市管理综合行政执法工作的集中统一领导；（三）行使城市规划管理方面法律、法规、规章规定的全部行政处罚权；(五)行使市场监督方面法律、法规、规章规定的对户外公共场所无照经营行为的行政处罚权。（二、四、六至二十省略）。内设机构：办公室、政策法规股、督察监察股、市容市政管理股等。

二、事故发生经过、救援和上报情况

（一）事故经过。

2019年6月16日，因当日5时开始持续降雨，上午10时，骏达公司本项目临时负责人吕俊学、王金会发现锦厦家园非人防地下室基坑西侧北部边坡上部出现开裂、土袋护坡鼓包现象。王金会便带领张俊奇、张兰增、张振堂、吴征四名施工人员使用铁锹往编织袋装土，采用编织袋码垛方式对边坡实施加固。10时30分，边坡失稳发生坍塌，导致5名排险人员被泥土掩埋，张振堂、吴征被及时救出生还，王金会、张俊奇、张兰增3人死亡。

（二）事故救援情况。

事故发生后，在5#楼施工的骏达公司木工工头王凤海组织在场人员紧急赶到坍塌区域进行救援，钢筋工李志永向骏达公司负责人马建辉电话汇报。在外地的马建辉紧急拨打固安县“120”急救电话，随后马建辉立即电话向源海公司原该项目负责人张志刚求援。张志刚随即带领九号公馆施工人员赶赴现场开展救援工作；锦厦公司现场负责人周广接到源海公司警卫杨青海电话报告事故后，立即赶到现场参与救援。11时30分左右，先后救出吴征、张振堂两人，由救护车送往固安县中医院进行救治（吴征经处理后自行签字离院。张振堂6月17日出院）。12时10分将王金会救出，13时10分至14时，分别将张俊奇和张兰增救出，由救护车送往固安县中医院，经医院抢救无效后死亡。

（三）事故上报情况。

2019年6月16日18时25分，固安县公安局接报警称固安县夜市南侧工地发生伤亡事故。接警后,值班民警迅速出警到现场核实情况，经核实不属于刑事和治安案件。20：48分民警将情况反馈至县公安局指挥中心。20时58分，指挥中心将情况上报廊坊市公安局，21时15分、21时46分县公安局分别报告县委、县政府值班室。县委、县政府值班室立即通知县委、县政府领导，并同时电话报告市委、市政府值班室。21:50分,固安县政府召开紧急会议。县应急管理局参加会议后于23时03分将事故发生情况上报市应急管理局。市应急管理局于17日零时20分将事故情况上报省应急管理厅和廊坊市市委、市政府。事故发生后，源海公司于19:00时将事故情况报告固安县住房和城乡建设局，造成迟报。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

锦厦家园非人防地下室项目深基坑土质松软，未分级放坡、未设置支护结构，临时项目负责人在未充分辨识风险的情况下，雨天排险过程中违章指挥、冒险作业，致使本就稳定性差的边坡坍塌造成人员被埋。

（二）间接原因。

1. 源海公司。未与建设单位签订施工合同；将锦厦家园非人防地下室项目转包给不具备施工承包资质的骏达公司；在工程未取得施工许可的情况下违法施工；施工现场未派驻项目负责人、技术负责人、安全管理负责人等主要管理人员进行管理；未按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部第37号令）规定在施工现场显著位置公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员；未在危险区域设置安全警示标志；未向作业人员进行安全技术交底。

2. 骏达公司。未严格落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；在深基坑施工前未按照规定组织工程技术人员编制专项施工方案，未对专项施工方案进行论证；施工现场管理人员未向作业人员进行安全技术交底；未设置项目专职安全生产管理人员并对深基坑施工方案实施情况进行现场监督；未按照规定对危大工程进行施工监测和安全巡视；超越本单位资质等级承揽工程。

3.锦厦公司。在未取得规划许可证、施工许可证的情况下，将锦厦家园非人防地下室项目发包给源海公司；现场管理不到位，未按照规定委托第三方机构对深基坑工程进行监测；未督促施工单位严格按照规定进行施工；在分别两次接到县综合执法局与县住建局下发的责令改正（停工）通知书和停工（核查）通知书指令及立案调查情况下，未立即要求施工单位采取停工措施。

4.县住建局。对锦厦家园非人防地下室违法开工项目执法不到位，虽已两次下达停工指令且使违法施工行为暂时停止，但未使违法建设行为得到及时有效终止。

5.县综合执法局。对锦厦家园非人防地下室违法建设行为执法不到位，对锦厦公司未取得建设工程规划许可证的行为展开了调查取证工作并两次下达责令停工通知书，但未使违法建设行为得到及时有效终止。

6.固安县委、县政府对县综合执法局、县住建局执法不到位等问题失察。

（三）事故性质。

经调查认定，固安县锦厦家园非人防地下室“6·16”基坑边坡坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任的人员。

王金会，骏达公司现场施工负责人。在锦厦家园非人防地下室“6.16”事故中违章指挥，对事故的发生负有直接责任。因在事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议移送司法机关人员。

1.马建辉，骏达公司实际控制人，负责骏达公司全面工作。依法履行安全生产工作职责不到位，超越本单位资质等级承揽工程，未按照规定对危大工程进行施工监测和安全巡视，对事故的发生负有主要领导责任。建议移送司法机关追究其刑事责任（2019年6月17日，固安县公安局因涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查，并采取强制措施）。

2.吕俊学，骏达公司现场施工负责人。未依法履行安全生产工作职责，违章指挥；未对深基坑施工方案实施情况进行现场监督，对事故的发生负有直接责任。建议移送司法机关追究其刑事责任（2019年6月17日，固安县公安局因涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查，并采取强制措施）。

（三）建议给予行政处罚的人员。

1.于海军，源海公司实际控制人，负责源海公司全面工作。未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有重要领导责任，对事故迟报负有责任。建议固安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项[]、第一百零六条[]之规定，给予于海军2018年年收入40％、迟报60%的罚款，合并100%的罚款，计人民币12万元的行政处罚。

2.王彦哲，中共党员，锦厦公司法定代表人，负责锦厦

公司全面工作。未认真履行安全生产工作职责，对事故发生负有重要领导责任。建议固安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项[]之规定，给予王彦哲2018年年收入40％罚款，计人民币5万元的行政处罚。

3.周 广，锦厦公司施工现场负责人。未认真履行安全生产管理职责，现场管理不到位，对从业人员违章作业未加制止，未按照相关部门要求进行有效停工，对事故的发生负有管理责任。建议固安县应急管理局依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项[]之规定，给予周广罚款，计人民币0.9万元的行政处罚。

4.刘玉贤，锦厦公司技术负责人，负责施工质量、技术资料、机械要求等。履行安全生产管理职责不到位，未按照规定对深基坑施工工程进行监测，对事故的发生负有管理责任。建议固安县应急管理局依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项[]之规定，给予刘玉贤罚款，计人民币0.5万元的行政处罚。

5.张志刚，源海公司生产经理。负责安全生产、协调施工人员和工程进度。落实安全生产工作职责不到位，现场监督管理不到位；未按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部第37号令）规定在施工现场显著位置公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员，未在危险区域设置安全警示标志，未向作业人员进行安全技术交底，对事故的发生负有管理责任。建议固安县应急管理局依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项[]之规定，给予张志刚罚款，计人民币0.9万元的行政处罚。

6.张和佳，源海公司技术员。未按照相关规定向作业人员进行技术交底，对事故的发生负有责任。建议固安县应急管理局依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项[]之规定，给予张和佳罚款，计人民币0.5万元的行政处罚。

（四）建议给予内部处理的人员。

7.滕广礼，锦厦公司常务副总，负责财务和销售。在固安县城市管理综合行政执法局责令改正（停工）通知书上签字，未使建设行为得到及时有效终止，对事故发生负有领导责任。建议由锦厦公司按照公司内部规定对其进行处理，罚款5000元。

以上人员处理情况报市应急管理局备案。

（五）对事故责任单位行政处罚的建议。

1. 源海公司。未按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规组织施工和报告事故，对事故的发生负有责任。建议由固安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项[]之规定，对源海公司处以68万元罚款的行政处罚。

2. 骏达公司。未按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规组织施工，对事故的发生负有责任。建议由固安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项[]之规定，对骏达公司处以62万元罚款的行政处罚。建议廊坊市住建局提请河北省住建厅依据《中华人民共和国建筑法》第六十五条第二款[]、第七十一条第一款[]之规定，吊销其《建筑业企业资质证书》，证书编号：D313104642。

3.锦厦公司。未按照《中华人民共和国安全生产法》、

《中华人民共和国建筑法》等法律法规组织施工，对事故的发生负有责任。建议由固安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项[]之规定，对锦厦公司处以56万元罚款的行政处罚。

（六）有关责任单位及责任人的处理建议。

1.企业（1人）。

⑴王彦哲，中共党员，锦厦公司法定代表人，负责锦厦公司全面工作。未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有重要领导责任。建议给予王彦哲留党察看一年处分。

2.县住建局（6人）。

⑵张立铁，中共党员，县住建局党组书记、局长，主持全面工作。对下属严格履行工作职责情况疏于督导，对该局执法不到位情况失察，负有重要领导责任。建议给予张立铁政务警告处分。

⑶张宝贤，中共党员，县住建局副主任科员，分管政策法规与执法监督股（原建筑市场稽查队）。落实违法建设监督检查工作不到位，对政策法规与执法监督股工作督促不力，对分管工作人员执法不到位问题失察，对事故负有主要领导责任。建议给予张宝贤党内警告处分。

⑷何伟，中共党员，县住建局政策法规与执法监督股股长（原建筑市场稽查队）。组织开展违法建设行为执法不到位，对锦厦公司未取得施工许可证的行为展开调查取证并两次下达责令停工通知书，但未使违法建设行为得到及时有效终止。对事故发生负有直接领导责任。建议给予何伟党内严重警告处分。

⑸邓泽桥，中共党员，县住建局房屋征收管理中心副主任（原建筑市场稽查队）。对锦厦公司未取得施工许可证的行为展开了调查取证工作并两次下达责令停工通知书，但未使违法建设行为得到及时有效终止。对事故发生负有监管责任。建议给予邓泽桥党内严重警告处分。

⑹刘猛，中共党员，县住建局政策法规与执法监督股科员（原建筑市场稽查队）。对锦厦公司未取得施工许可证的行为展开了调查取证工作并两次下达责令停工通知书，但未使违法建设行为得到及时有效终止。对事故发生负有监管责任。建议给予刘猛党内严重警告处分。

⑺贾宁，中共党员，县住建局政策法规与执法监督股科员（原建筑市场稽查队）。对锦厦公司未取得施工许可证的行为展开了调查取证工作并两次下达责令停工通知书，但未使违法建设行为得到及时有效终止。对事故发生负有监管责任。建议给予贾宁党内严重警告处分。

3.县综合执法局（5人）。

⑻刘斌，中共党员，县综合执法局党组书记、局长，负责固安县城市管理综合行政执法局全面工作。对下属严格履行工作职责情况疏于督导，对该局在查处锦厦家园非人防地下室工程违法建设中执法不到位问题失察，负有重要领导责任,建议给予刘斌政务警告处分。

⑼高彬，中共党员，固安县纪律检查委员会副科级纪检监察员（固安县委抽调县综合执法局工作），分管规划一、二中队。落实违法建设监督检查工作不到位，对规划二中队工作督促不力，对分管工作人员执法不到位问题失察，负有主要领导责任。建议给予高彬党内警告处分。

⑽李星光，县综合执法局规划二中队队长。组织开展违法建设行为执法不到位，对锦厦公司未取得建设工程规划许可证的行为展开了调查取证工作并两次下达责令停工通知书，但未使违法建设行为得到及时有效终止。对事故发生负有直接领导责任。建议给予李星光记过处分。

⑾杨亮，县综合执法局规划二中队副队长。对锦厦公司未取得建设工程规划许可证的行为展开了调查取证工作并两次下达责令停工通知书，但未使违法建设行为得到及时有效终止。对事故发生负有重要责任。建议给予杨亮记过处分。

⑿白岩松，县综合执法局规划二中队副队长。对锦厦公司未取得建设工程规划许可证的行为展开了调查取证工作并两次下达责令停工通知书，但未使违法建设行为得到及时有效终止。对事故发生负有重要责任。建议给予白岩松记过处分。

4.固安县政府（1人）。

⒀刘兴元，中共党员，固安县政府党组成员、副县长，分管县住建局和县综合执法局工作。对县住建局和县综合执法局在查处锦厦家园非人防地下室工程违法建设执法不到位问题失察，负有重要领导责任。建议对刘兴元进行批评教育。

5.固安县委、政府。

固安县委、县政府，未认真履行地方党政领导干部安全生产责任制规定，对相关职能部门履行职责不到位的情况失察。建议固安县委、县政府向廊坊市委、市政府写出书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露出来的问题，为了深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和控制建筑施工过程中事故的发生，提出以下建议：

（一）要始终坚守保护人民群众生命安全的“红线”。

各级人民政府及其有关部门要深刻吸取固安县锦厦家园非人防地下室“6·16”基坑边坡坍塌事故的沉痛教训，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系。相关部门要吸取这起事故的经验教训，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实部门管理责任，切实采取有效措施，全面加强安全生产工作。要高度重视工程建设各方面安全工作，进一步明确和落实企业安全生产主体责任、行业主管部门直接监管责任和地方政府属地管理责任，针对事故暴露出的各类突出问题，逐一研究和落实防范措施，切实加强安全生产特别是建筑行业领域的安全生产管理工作。

（二）严厉打击非法建设、违法建筑施工行为。

各级人民政府及其有关部门要深入分析非法建设、违法建筑施工行为产生的根源，严厉打击建设工程项目未经主管部门审批、不履行建设工程基本程序、非法从事建设活动；建设单位任意肢解工程，随意压缩合理工期，干涉施工单位项目管理；施工单位超越资质范围承包、违法分包、转包工程，以及施工企业无相关资质证书和安全生产许可证，非法从事建设活动；施工企业“三类人员”（企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员）、特种作业人员无证上岗等非法违法行为，该停业整顿的要坚决停业整顿，该降低或吊销资质证书的要坚决依法处理，构成犯罪的要依法追究刑事责任。对可能造成重特大事故、拒不执行监管执法指令的单位和个人，要依法从重处罚，真正打在痛处、治住要害。要加强督促检查和工作指导，及时发现和解决有关地区工作不深入、打击不严厉、治理不彻底的突出问题，健全和完善安全生产长效机制。

（三）进一步强化工程建设各方安全生产主体责任。

工程建设单位、设计单位、勘察单位、施工单位和工程监理单位应切实落实企业安全生产主体责任，严格执行国家有关法律法规和规章标准，建立健全机构人员设置、安全生产责任制、安全管理规章制度并认真贯彻落实，坚决杜绝“包而不管、挂而不管、以包代管、以挂代管”的情况发生；各相关企业应加强员工培训、教育和管理工作，建立完善的安全培训、考核制度和录用机制，着力提升从业人员的遵章守制意识、安全意识和安全技能；制定施工组织设计、地基基础开挖与支护、塔吊安装与拆除、模板施工、垂直运输机械安装拆卸与运行、吊篮施工、消防、临时用电和防汛等各类专项方案并认真监督按步落实。尤其是施工单位要严格按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部第37号令）规定，在施工现场显著位置公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员，在危险区域设置安全警示标志，向作业人员进行安全技术交底。

（四）加强城市安全管理,强化风险管控意识。

各级人民政府及其有关部门要准确把握安全与发展、改革与法治的关系,始终把城市安全放在城市治理的首要位置。要理顺城市公共安全和安全生产监管职责,健全完善城市安全监管工作机制,处理好综合监管与行业监管、属地监管的关系,不断提升城市安全监管水平。要从源头上杜绝事故隐患,完善工程质量安全管理制度,加强建设项目安全监管。要建立风险防控工作机制,加强事中事后监管,及时发现安全风险和隐患,不断完善风险跟踪、监测、预警、处置工作机制,防止“想不到”的问题引发的安全风险，切实维护人民群众生命财产安全。

（五）严格落实事故上报规定。

各生产经营单位发生生产安全事故后，要严格按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和的处理条例》和《国家安监总局关于进一步加强和改进生产安全事故信息报告和处置工作的通知》等法律法规和文件的规定，在规定时间内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，不得隐瞒不报、谎报或者是迟报。

固安县锦厦家园非人防地下室

“6·16”基坑边坡坍塌事故调查组

2019年12月17日